Субклинический гипо- и гипертиреоз

Субклинический гипотиреоз — это стойкое повышение уровня ТТГ на фоне нормальных значений тиреоидных гормонов. Термин «устойчивое повышение» означает неоднократное определение увеличенного уровня ТТГ (минимум в 2 раза). Субклинический гипотиреоз может возникать на фоне аутоиммунного тиреоидита, послеродового тиреоидита (гипотиреоидная фаза); оперативных вмешательств на щитовидной железе (гемитиреоидэктомия); дефицита поступления йода.

Нередко причиной установления этого диагноза ошибка лаборатории. В Институте эндокринологии и обмена веществ используется радиоизотопный метод исследования, который считается золотым стандартом лабораторной диагностики, поэтому мы имеем возможность проверять данные частных лабораторий. По меньшей мере несколько раз в неделю обнаруживаем ошибки в предоставленных ими результатах.

Опасен ли субклинический гипотиреоз?

Ученые провели много исследований, чтобы ответить на этот вопрос. В 38-56% пациентов с субклиническим гипотиреозом диагностируют депрессию; это состояние чаще отмечали у пожилых женщин, а его наличие ассоциировалась с высокой частотой атеросклероза аорты.

Субклинический гипотиреоз способен вызвать бесплодие, а если на фоне такого состояния все же возникла беременность, это чревато нарушением развития нервной системы у плода. В случае аутоиммунного тиреоидита с узловыми образованиями и / или диффузного зоба субклинический гипотиреоз может спровоцировать увеличение их в размерах.

Стоит ли лечить субклинический гипотиреоз?

Терапию назначают, если субклинический гипотиреоз диагностируют:

• у лиц с подтвержденным аутоиммунным тиреоидитом;
• при планировании беременности и на фоне беременности;
• при наличии верифицированного послеродового тиреоидита;
• после резекции щитовидной железы;
• после радиойодтерапии;
• после дистанционной лучевой терапии по поводу опухолей головы / шеи;
• у лиц с клиническими проявлениями дислипидемии или аффективными расстройствами (депрессивные состояния).

Принципы лечения субклинического гипотиреоза такие же, как в случае манифестного.

При субклиническом гипотиреозе начальная доза L-тироксина составляет около 1 мкг / кг массы тела. Впоследствии, согласно скорости прогрессирования заболевания, вызвавшего СГ, дозу следует повышать до полной заместительной (1,6-1,8 мкг / кг). У больных, получающих заместительную терапию СГ, нужно определять уровень ТТГ через 4-8 нед после начала терапии или после изменения дозы L-тироксина.

После того, как была подобрана адекватная заместительная доза L-тироксина, контрольное определение уровня ТТГ рекомендуется сначала с интервалом 6, а затем 12 мес (или чаще, если того требует клиническая ситуация).

Субклинический гипотиреоз в период беременности

Цель лечения СГ в период беременности — поддержание уровня ТТГ в рамках референтных значений для беременных.

Референтные значения для беременных при наличии нарушений со стороны щитовидной железы *

* Гипотиреоз (манифестный / субклинический), тиреоидит с эутиреозом;** АТА — Американская тиреоидная ассоциация;*** ЕТА — Европейская тиреоидная ассоциация.

Беременным с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 2,5-10 мЕд / л при нормальном уровне Т4) и наличием антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) показана заместительная терапия L-тироксином. Целесообразно было бы внести в рекомендации и определение антител к тиреоглобулину. Женщина может не быть носителем АТ-ТПО, однако иметь тиреоидит, вызванный антителами к тиреоглобулину. Поэтому оценивать следует оба вида антител.

Пациенткам с субклиническим гипотиреозом, которые получают заместительную терапию и планируют беременность, к зачатию необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был <2,5 мЕд / л.

Рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза (ATA, 2017):

• лица, имеющие АТ-ТПО:

— ТТГ> референтных значений: L-тироксин рекомендован;
— 2,5 <ТТГ <референтных значений: L-тироксин рассматривается;
— ТТГ <2,5: L-тироксин не рекомендуется.

• лица, не имеющие АТ-ТПО:

— ТТГ> референтных значений: L-тироксин рекомендован;
— референтные значения <ТТГ <10: L-тироксин рассматривается;
— ТТГ <референтных значений: L-тироксин не рекомендуется.

Неоднозначным моментом есть опция назначения L-тироксина АТПО-отрицательным пациенткам, в которых концентрации ТТГ выше референтных значений, но <10 мЕд / л. Фактически это лечение «анализа», особенно учитывая то, что на уровень ТТГ у беременных влияет уровень эстрогенов, хорионического гонадотропина, наличие гинекологической патологии. Консультируя этих пациенток, следует направлять их к акушеру-гинекологу. И не забывать о йодопрофилактике в период беременности.

Субклинический гипотиреоз у пожилых людей

Рекомендуется скрининг гипотиреоза среди пациентов в возрасте старше 60 лет. Основная его причина — аутоиммунный тиреоидит, в этой возрастной группе доминирует атрофическая форма.

При уровне ТТГ 4,5-10 мЕд / л решение о заместительной терапии принимается индивидуально на основании таких факторов, как симптомы гипотиреоза, наличие АТ-ТПО, верификация ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и факторов сердечно-сосудистого риска.

Показания для заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе:

• верифицирован аутоиммунный тиреоидит;
• перенесена резекция щитовидной железы;
• состояние после радиойодтерапии;
• состояние после дистанционной лучевой терапии по поводу опухолей головы / шеи;
• наличие признаков дислипидемии или аффективных расстройств (депрессивные состояния).

Среди возможных осложнений лечения — усиление ишемии миокарда, инфаркт миокарда, возникновение аритмий, внезапная смерть. Целевой уровень ТТГ — 4,0-8,0 мЕд / л.

Субклинический гипертиреоз

Субклинический гипертиреоз напоминает начало шторма. Это предвестник того, что может надвигаться выраженный тиреотоксикоз. А перевести его в полный штиль можно с помощью удачной диагностической и лечебной тактики.

В 2015 ЕТА опубликовала рекомендации по ведению субклинического гипертиреоза; тактика при этом нарушении рассматривается и в рекомендациях АМА 2016

Согласно документу ЕТА, при пониженном или предельно низком уровне ТТГ его необходимо повторно оценить через 2-3 мес, поскольку субклинический гипертиреоз определяется как устойчивое снижение ТТГ.

Мониторинг уровня ТТГ в динамике позволяет исключить большинство заболеваний, течение которых совмещено с деструктивным тиреотоксикозом, поскольку его продолжительность при этом измеряется обычно несколькими месяцами. Всегда нужно определять этиологию тиреотоксикоза (уровень АТ-ТТГ, ультразвуковая диагностика, иногда — сцинтиграфия).

Субклинический гипертиреоз может быть вызван беременностью, фолликулярным раком щитовидной железы, автономной аденомой, чрезмерным поглощением йода, тиреоидитом, болезнью Грейвса, передозировкой L-тироксина.

Определение уровня ТТГ используется для оценки тяжести субклинического тиреотоксикоза и его градации:

• 1-я степень (ТТГ 0,1-0,39 мЕд / л);
• 2-я степень (ТТГ <0,1 мЕд / л).

При пониженном или предельно низком ТТГ его уровень следует повторно оценить через 2-3 мес, поскольку субклинический гипертиреоз определяется как устойчивое снижение ТТГ.

Субклинический гипертиреоз 2-й степени провоцирует усиление ишемии миокарда, фибрилляция предсердий, аритмии, снижение толерантности к физическим нагрузкам; он ассоциирован с повышением кардиоваскулярной смертности, увеличением частоты переломов шейки бедра. Остеопения больше выражена у женщин в постменопаузальный период, чем у мужчин и женщин в пременопаузальный период.

Электрокардиография, холтеровское мониторирование и допплеровская эхокардиография рекомендуются для оценки сердечного риска и состояния сердца / сосудов в отдельных пациентов с субклиническим гипертиреозом 2-й степени, в частности у пациентов с аритмиями, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. У некоторых пациентов с субклиническим гипертиреозом 2-й степени в ряде случаев можно использовать денситометрию и определение маркеров костного обмена.

Терапия у пациентов пожилого возраста с субклиническим гипертиреозом

Лечение рекомендуется пациентам в возрасте от 65 лет с субклиническим гипертиреозом 2-й степени с целью снижения риска его неблагоприятных последствий, таких как прогрессирование к манифестному тиреотоксикозу, повышение общей смертности и смертности от ишемической болезни сердца, фибрилляция предсердий.

Лечение субклинического гипертиреоза 1-й степени у лиц старше 65 лет рекомендуется для предотвращения фибрилляции предсердий (в частности у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, диабетом, почечной недостаточностью, инсультом и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе, а также факторами риска инсульта, сердечной недостаточности, патологии коронарных и периферических артерий).

Активное лечение показано при устойчивом субклиническом гипертиреозе и уровне ТТГ <0,1 мЕд / л всем лицам:

• в возрасте ≥65 лет
• при наличии факторов сердечно-сосудистого риска;
• с заболеваниями сердца и остеопорозом;
• женского пола в постменопаузальный период, которые не получают заместительной гормональной терапии или бисфосфонатов;
• при наличии симптомов тиреотоксикоза.

Какую тактику ведения пациентов пожилого возраста с субклиническим гипертиреозом лучше выбрать — лечить или наблюдать? Ключевые рекомендаций ЕТА (2017) и АТА (2015) по этому поводу приведены в таблице ниже

Аргументация выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста с субклиническим гипертиреозом

Если пациент не получает лечения по поводу устойчивого субклинического гипертиреоза, ему необходимо каждые 6-12 мес определять уровни ТТГ, свободного Т4, свободного Т3, а также оценивать их концентрацию при появлении симптоматики тиреотоксикоза. У пациентов с фибрилляцией предсердий в связи с субклиническим гипертиреозом необходима профилактика тромбоэмболии.

На фоне длительно существующего многоузлового зоба часто возникает токсическая аденома. Ее может вызвать дефицит йода. Больным следует рекомендовать потребление йодированной соли, профилактических доз йодсодержащих комплексов. Но учитывать, что и избыток йода иногда вызывает токсическую аденому.

Тиреостатики — средство выбора в лечении пациентов молодого возраста с болезнью Грейвса, течение с субклиническим гипертиреозом 2-й степени, и у пациентов в возрасте ≥65 лет с болезнью Грейвса, ход которой проходит с субклиническим гипертиреозом 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии болезни Грейвса после 12-18 мес терапии тиреостатиками достигает 40-50%.

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с субклиническим гипертиреозом в сочетании с зобом большого размера, симптомами компрессии, сопутствующим гиперпаратиреозом или при подозрении на рак щитовидной железы. При наличии тех или иных факторов, препятствующих назначению радиоактивного йода при субклиническом гипертиреозе 2-й степени, операцией выбора является тотальная тиреоидэктомия.

Следует помнить, что низкий ТТГ — вариант нормы в I триместр беременности. В плаценте синтезируется хорионический гонадотропин, который предопределяет слабое стимулирующее действие на щитовидную железу, достигая максимума на 9-10-й неделе беременности, когда регистрируется максимальное снижение ТТГ. α-Цепочка хорионического гонадотропина идентична гипофизарным гормонам, поэтому он влияет на щитовидную железу как слабый аналог ТТГ.

Также следует учитывать, что при пузырном заносе и хориокарциноме уровень хорионического гонадотропина значительно возрастает, что грозит появлением тиреотоксикоза.